상담 신청서 (Intake Form) | OASIS 밴쿠버 센터

산모 기본 정보

Mother's Information

이름 (한글) *

영문 이름 (여권과 동일) *

생년월일 *

태어난 도시·국가 * (출생신고·시민권 증서 신청에 필요)

휴대폰 *

카카오톡 ID

이메일 *

현재 거주 도시

선호 연락 수단·시간대

아이 아빠 (배우자) 정보

Father's Information

아기의 출생증명서(Birth Certificate)와 시민권 증서 신청 서류에 부모 두 분의 정보가 모두 기재되어, 미리 여쭤봅니다.

이름 (한글) *

영문 이름 (여권과 동일) *

생년월일 *

태어난 도시·국가 *

연락처

직업 (BC 출생 등록 서식 항목)

혼인 관계

기혼 (혼인신고 완료) 사실혼·혼인신고 예정 기타

임신 정보

Pregnancy

출산 예정일 (EDD) *

현재 임신 주수

마지막 생리 시작일 (LMP) * (의료진 배정 시 임신 주수 산정 기준)

평소 생리 주기

출산 경험

초산 경산

경산인 경우 — 기존 분만 방식·횟수

다태아 여부

단태아 쌍둥이 이상

선호 분만 방식

자연분만 제왕절개 미정

현재 다니는 산부인과

혈액형 (Rh 포함)

임신 중 합병증·특이사항

산모 건강 정보

Health History

배정될 의료진(Registered Midwife)과 산후관리사에게 전달되어 안전한 케어 준비에 사용됩니다.

기저질환

현재 복용 약물·영양제

수술 이력

알러지 (약물·음식·기타) *

흡연·음주

키·몸무게 (선택)

정서 지원 관련 (선택)

동반 가족 · 반려동물

Family & Pets

남편 동반 *

전 기간 동반 부분 동반 미동반

동반 자녀 (인원·나이)

가족 방문 계획 (부모님 등)

반려견·반려동물 동반

체류 계획

Stay Plan

희망 입국 시기

체류 예정 기간 *

기본 10주 10주 초과 10주 미만

체류 기간 상세 (초과·미만 시)

여권 유효기간 (산모 기준)

캐나다 eTA 보유 여부

있음 없음 모름

과거 캐나다·미국 방문 이력

캐나다·미국 비자 거절 또는 입국 거부 이력 * (거절 이력이 있으면 eTA 발급이 어려울 수 있어 입국 전략을 다르게 준비해야 합니다 — 솔직하게 알려주실수록 안전합니다)

없음 있음 확실하지 않음

짐 사전 발송 계획

이용 예정 (한국에서 부치면 미리 수령) 필요 없음 미정

숙소 · 생활 선호

Housing & Lifestyle

선호 숙소 타입

아파트·콘도 타운하우스 상관없음

숙소 필요 조건

식이 제한 (산모식 반영)

음식 알러지 (산모식 반영)

운전 가능 여부

국제면허 준비 예정 운전 안 함

서비스 선호 · 기타

Preferences & Notes

관심 있는 추가 서비스 (해당 시 체크) 산후조리 연장 큰아이 케어 여행·맞춤 프로그램 여행자 보험 안내 렌터카 예약 지원

저희를 알게 된 경로

참고사항 · 요청사항

(필수) 개인정보처리방침에 따른 개인정보 수집·이용 및 캐나다로의 국외 이전에 동의합니다. 작성하신 정보는 상담과 서비스 준비 목적에만 사용되며, 요청 시 즉시 파기됩니다. (필수) 건강 정보를 배정 의료진(Midwife)과 산후관리사에게 전달하는 것에 동의합니다.

여권 사본·번호 등 민감 서류는 이 신청서에서 받지 않습니다. 계약 후 보안 채널을 통해 별도로 안내드립니다.

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